[별지 제4호서식]

시설사용 변경신청서

신 청 자 기관(단체)명				대표자성명 (생년월일)
신 청 자 주 소					연락처		전화
							H.P
변 경 내 용
변 경 사 유
사 용 시 설	구 분		당 초					변 경
	강당
	세미나실	Ⅰ
		Ⅱ
	냉·난방
「인천광역시 도서관 및 독서문화진흥 조례 시행규칙」 제12조제1항에 따라 위와 같이 변경신청 합니다. 년 월 일 신청자 (대표자 성명) (서명 또는 날인) 인천광역시 인천도서관장 귀하